...................................., dnia .......................

 (pieczęć wnioskodawcy)

OŚWIADCZENIE

		Oświadczam, że zgodnie z deklaracją zawartą we wniosku o zawarcie umowy o refundację wynagrodzeń wypłacanych młodocianym pracownikom  pkt. 5  (na podstawie Rozporządzenia MPiPS z dnia 30.06.2014 z póź. zmianami - § 3, ust. 2, pkt 9) – dotyczącą zatrudnienia na podstawie umowy o pracę przez okres co najmniej 6 miesięcy po zakończeniu przygotowania zawodowego młodocianych:

1.	W oparciu o umowę z ŚWK OHP nr  .................................. 
a/ liczba młodocianych pracowników, którzy ukończyli przygotowanie zawodowe, 
   wynosi  ........... osób
b/ liczba młodocianych pracowników, których zatrudniałem/am po zakończeniu 
   przygotowania zawodowego przez okres co najmniej 6 miesięcy wynosi ........... 
   osób
2.	Nie zatrudnienie pracowników młodocianych po zakończeniu przygotowania
zawodowego miało miejsce z następujących powodów:
...................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem

                                                                                    ..............................................................
                                                                                                   (podpis pracodawcy)