INFORMACJA DODATKOWA NIEZBEDNA DO ZAWARCIA UMOWY O REFUNDACJĘ.
którą należy złożyć wraz z wnioskiem o zawarcie umowy o refundację

1)	Imię i nazwisko osoby reprezentującej stronę (pracodawcę) w umowie o refundację

..................................................................................................................................

2)	Imię i nazwisko osoby upoważnionej do kontaktów roboczych z CEiPM

..................................................................................................................................

3)	Numer telefonu kontaktowego

..................................................................................................................................

4)	Numer rachunku bankowego, na który należy przekazać środki finansowe z tyt. refundacji

Nazwa Banku ..........................................................................................................................

5)	Adres e-mail .......................................................................................................................

.......................................							data, podpis i pieczątka pracodawcy