, dnia	
(miejscowość)

Wojewódzka Komenda OHP Centrum Edukacji i Pracy Młodzieży
w	

Wniosek
o zawarcie umowy o refundację wynagrodzeń wypłacanych młodocianym pracownikom oraz składek na ubezpieczenia społeczne od refundowanych wynagrodzeń

1. Nazwa pracodawcy i adres siedziby: .................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
2. Miejsce prowadzenia działalności: .....................................................................................
............................... …………………………………………………………………….……………
3. Numer konta bankowego, na które przekazywana będzie wypłata refundacji: 
_ _-_ _ _ _-_ _ _ _-_ _ _ _-_ _ _ _-_ _ _ _-_ _ _ _

4. Numer identyfikacji podatkowej NIP: ...................................................................................
5. Oznaczenie prowadzonej działalności według PKD: ...........................................................
6. Forma prawna prowadzonej działalności: ...........................................................................
7. Nazwa(-wy) dokumentów poświadczających uprawnienia do prowadzenia przygotowania	 zawodowego młodocianych pracowników (oryginały lub kopie w załączeniu): 
a) ............................................................................................................................................. , 
b) ............................................................................................................................................. ,

Wykaz imienny młodocianych pracowników, których dotyczy wniosek o zawarcie umowy o refundację

Lp.	Imię i
nazwisko
młodocianego	Nr PESEL	Data zawarcia umowy o pracę w celu przygotowania zawodowego na czas nieokreślony, w tym czas trwania przygotowania zawodowego	Nazwy zawodów lub zakres przyuczenia, w których odbywa się przygotowanie zawodowe	Forma odbywania przygotowania zawodowego (nauka zawodu albo przyuczenie do wykonywania określonej pracy)	

						

						

						………..……………………………………
(podpis pracodawcy)

Oświadczam, że:
1. W dniu składania wniosku liczba osób zatrudnionych wynosi:

Lp.	Liczba pracowników ogółem	w tym młodociani pracownicy	
		I rok	II rok	III rok	

					

2. Liczba młodocianych pracowników, którzy w okresie ostatnich trzech lat przed dniem złożenia wniosku ukończyli przygotowanie zawodowe, wynosi .................. osób. 
3. Liczba młodocianych pracowników, którzy ukończyli przygotowanie zawodowe 
w okresie ostatnich trzech lat przed dniem złożenia wniosku i kontynuowali zatrudnienie przez okres co najmniej 6 miesięcy lub nadal są zatrudnieni, wynosi ...................osób. 
4. Nie korzystam w innej wojewódzkiej komendzie Ochotniczych Hufców Pracy 
z refundacji wynagrodzeń i składek na ubezpieczenia społeczne od wynagrodzeń młodocianych pracowników. 
5. Po zakończeniu przygotowania zawodowego obecnie zatrudnionych młodocianych pracowników będę nadal ich zatrudniać na podstawie umowy o pracę przez okres 
co najmniej 6 miesięcy. 

Prawdziwość powyższych informacji potwierdzam podpisem.

……..……………………….
(podpis pracodawcy)

INFORMACJA DODATKOWA NIEZBEDNA DO ZAWARCIA UMOWY O REFUNDACJĘ.
którą należy złożyć wraz z wnioskiem o zawarcie umowy o refundację

1)	Imię i nazwisko osoby reprezentującej stronę (pracodawcę) w umowie o refundację

..................................................................................................................................

2)	Imię i nazwisko osoby upoważnionej do kontaktów roboczych z CEiPM

..................................................................................................................................

3)	Numer telefonu kontaktowego

..................................................................................................................................

4)	Numer rachunku bankowego, na który należy przekazać środki finansowe z tyt. refundacji

Nazwa Banku ..........................................................................................................................

5)	Adres e-mail .......................................................................................................................

.......................................							data, podpis i pieczątka pracodawcy

                                                                                ...................................., dnia .......................

 (pieczęć wnioskodawcy)

OŚWIADCZENIE

		Oświadczam, że zgodnie z deklaracją zawartą we wniosku o zawarcie umowy o refundację wynagrodzeń wypłacanych młodocianym pracownikom  pkt. 7  ( na podstawie Rozporządzenia MPiPS z dnia 26.04.2007 z póź. zmianami - § 3, ust. 2, pkt 9) – dotyczącą zatrudnienia na podstawie umowy o pracę przez okres co najmniej 6 miesięcy po zakończeniu przygotowania zawodowego młodocianych:

1.	W oparciu o umowę z ŚWK OHP nr  .................................. 
a/ liczba młodocianych pracowników, którzy ukończyli przygotowanie zawodowe, 
   wynosi  ........... osób
b/ liczba młodocianych pracowników, których zatrudniałem/am po zakończeniu 
   przygotowania zawodowego przez okres co najmniej 6 miesięcy wynosi ........... 
   osób
2.	Nie zatrudnienie pracowników młodocianych po zakończeniu przygotowania
zawodowego miało miejsce z następujących powodów:
...................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem

                                                                                    ..............................................................
                                                                                                   (podpis pracodawcy)

OŚWIADCZENIE O OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS*

W tabeli poniżej należy wykazać pomoc de minimis otrzymaną w ciągu ostatnich 3 lat (bierze się pod uwagę rok bieżący i dwa lata poprzedzające).

L.p	Nazwa podmiotu udzielającego
pomocy de minimis	Dzień (data) udzielenia pomocy	Wartość brutto pomocy 
w zł	Równowartość pomocy 
w euro	
1.
					
2.
					
3.
					
4.
					
5.
					
6.
					
7.
					
8.
					
9.
					
10.
					
RAZEM					

Dane osoby upoważnionej do podpisania oświadczenia**:

…………………      ………………………        ……….     ………..……………….         
(imię i nazwisko)      (stanowisko służbowe)          (data)    (podpis wraz z pieczątką)

*Oświadczenie wykorzystywane wyłącznie na potrzeby Śląskiej Wojewódzkiej Komendy OHP w celu rozpatrzenia wniosku o zawarcie umowy o refundację wynagrodzeń młodocianych pracowników

**należy wypełnić niebieskim długopisem, należy złożyć oryginał oświadczenia